AdhésionAccueil Adhésion Pour adhérer au club, vous pouvez remplir le formulaire ci-dessous. toute l'association Licence et Inscription au club N° d’affiliation 0174272 Saison 2023/2024 Prénom * : Nom * : Nom de naissance * : Sexe * : - Choisir - Homme Femme Email * : Adresse * : Adresse (suite) * : Code postal * : Ville * : Téléphone portable * : Profession * : Date de naissance * : Lieu de naissance * : - Choisir - Né en France Né à l'étranger Département de naissance * : - Choisir - Ain Aisne Allier Alpes Maritimes Alpes de Haute Provence Ardennes Ardèche Ariège Aube Aude Aveyron Bas-Rhin Bouches du Rhone Calvados Cantal Charente Charente Maritime Cher Corrèze Corse du Sud Cote d'or Cotes d'Armor Creuse Deux Sèvres Dordogne Doubs Drôme Essonne Eure Eure-et-Loir Finistère Gard Gers Gironde Guadeloupe Guyane Haut Pyrénées Haut-Rhin Haute Corse Haute Garonne Haute Loire Haute Marne Haute Saone Haute Savoie Haute Vienne Hautes Alpes Hauts de Seine Herault Ille et Vilaine Indre 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J’achète le kit débutant 90 € (un carquois, 6 flèches, palette, dragonne, arrache flèche et protège bras) Je loue au club un arc complet de type progression 50 € (avec une caution de 450 €, voir règlement) Règlement * : Espèces Chèque à l’ordre « les Archers de la Sallanche » Nom et prénom du chèque si l’émetteur est différent du bénéficiaire * : Type d'arc * : Arc chasse Arc classique Arc droit (longbow) Arc libre Arc nu (barebow) Arc à poulie nu Certificat médical Certificat médical de moins d’un an et qui contient la mention « aucune contre-indication à la pratique du tir à l’arc en compétition » Type * : Nouveau certificat Certificat de moins de 3 ans et réponse non au questionnaire FFTA Certificat ** : Note : Vous pourrez ajouter le fichier plus tard si vous n'êtes pas en mesure de nous le fournir immédiatement Date du certificat * : Nom du médecin * : Je pratique le Run-Archery en compétition (le certificat doit contenir la mention « aucune contre-indication à la pratique du Run-Archery en compétition ») * : Oui Non Autorisation et règlement intérieur Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du club (disponible sur le site ou au point d’affichage) et accepte ce dernier * : Oui J’accepte de recevoir la newsletter de la FFTA (1 à 2 par mois) * : Oui Non J’autorise l’utilisation de mon image (photo, vidéo...) par le club dans le cadre de ses activités * : Oui Non Assurance individuelle accident (article L321-6 du code du sport) Je reconnais avoir reçu la notice et avoir pris connaissance des garanties complémentaires proposées par la FFTA * : Oui Choix assurance * : Je souscrit à l’assurance individuelle accident avec ma licence (tarif compris dans le prix de la licence) Je refuse de souscrire à l’assurance individuelle accident de la FFTA et renonce à toute indemnisation par son assureur en cas d’accident dans la pratique du tir à l’arc (l’assurance en responsabilité civile est incluse dans la licence) Personne à joindre en cas de besoin (obligatoire pour les mineurs) Nom et prénom * : Téléphone * : Responsable légal * : Oui Non Nom et prénom * : Téléphone * : Responsable légal * : Oui Non Informations complémentaires * : Veuillez recopier le code * :
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